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IDSC 2026丨孙于谦教授：《血液病/恶性肿瘤患者IFD的诊断标准与治疗原则（第七次修订版）》解读
感染医线 发表时间：2026/8/6 17:23:10
01.
指南修订背景与过程
中国侵袭性真菌感染工作组于2005年首次制订了血液病/恶性肿瘤患者IFD的诊断标准及治疗原则，并历经多次修订。自2020年第6次修订以来，血液肿瘤治疗及IFD诊治领域均出现诸多新进展：血液肿瘤领域新型治疗手段（包括小分子靶向药物、免疫治疗药物、细胞治疗等）的广泛应用、广谱三唑类药物在抗真菌预防中的普遍应用、以分子学手段为代表的新型诊断方法以及更多新型抗真菌药物的使用等。这些变化对IFD的流行病学、危险因素及诊治策略均产生了影响，因此有必要对第六版再次进行修订。中国侵袭性真菌感染工作组回顾了2020—2024年的国内外重要研究进展，并结合国内外重要指南，组织血液病学、微生物学、感染及药学等多学科专家，经3轮集体讨论后对我国原有IFD的诊断标准与治疗原则进行了修订。
02.
流行病学更新
要点：与第六版相比，更新流调数据，新增CAESAR 2.0；更新IFD感染危险因素
接受化疗患者的IFD发生率及病原学分布
2004年欧洲SEIFEM研究显示，IFD总体发生率为4.6%，其中急性髓系白血病（AML）最为常见，病原菌以曲霉为主，其次为念珠菌[2]。我国CAESAR研究显示，确诊和临床诊断IFD发生率为2.1%，其中骨髓增生异常综合征（MDS）最高（4.94%），AML为3.83%，病原菌以念珠菌为主，其次为曲霉[3]。
造血干细胞移植患者的IFD发生率及病原分布
从CAESAR到CAESAR 2.0，IFD检出的病原真菌谱发生变化。CAESAR 1.0显示异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）和自体造血干细胞移植（auto-HSCT）后IFD的6个月累积发生率分别为8.9%和4.0%[4]；CAESAR 2.0显示allo-HSCT后确诊和临床诊断IFD的1年累积发生率为6.3%[5]。病原谱方面，IFD从曲霉属和念珠菌属占比高，转变为念珠菌属（17.89%）、毛霉属（13.01%）和曲霉属（8.94%）占比高，非曲霉属丝状真菌比例显著升高[4-5]。
小分子靶向药物及细胞治疗患者的IFD发生率及病原分布
在接受布鲁顿酪氨酸激酶（BTK）抑制剂治疗的慢性淋巴细胞白血病和非霍奇金淋巴瘤患者中，IFD发生率为1.4%~18.8%[1]，其中50%以上为曲霉[1,6]，多数发生在BTK抑制剂使用的6个月内[1]。接受嵌合抗原受体T细胞（CAR-T）治疗患者的IFD发病率为2.0%~7.8%[1]，常见病原菌依次为曲霉、耶氏肺孢子菌、念珠菌及毛霉，大部分发生在治疗1个月内[1,7-8]。
IFD是血液系统恶性肿瘤重要死亡原因之一
接受化疗的确诊和临床诊断IFD患者病死率约为16.7%，HSCT后IFD相关病死率为20.5%~72.6%[1]。因此，第七版指南对IFD感染危险因素进行了系统更新，新增或细化了多项危险因素[1]：
- 治疗相关因素：接受替代供者异基因造血干细胞移植，治疗后出现持久（≥10 d）的粒细胞缺乏，合并3~4度急性移植物抗宿主病（GVHD），合并中重度慢性GVHD，接受超过3周以上的糖皮质激素治疗，接受某些小分子靶向药物治疗（如BTK抑制剂、JAK抑制剂），过度使用广谱抗生素等。
- 患者相关因素：高龄，伴有合并症（如糖尿病、呼吸道基础疾病等），存在既往IFD病史，存在某些遗传易感因素等。
- 其他：巨细胞病毒感染、合并重症呼吸道病毒（如流感病毒、新型冠状病毒SARS-CoV-2等）感染。
03.
诊断标准更新
要点：与第六版相比，沿用分层诊断体系，系统梳理宿主因素，影像学检查新增CTPA及FDG-PET/CT技术，微生物学检查新增mNGS技术
分层诊断体系
第七版指南沿用第六版的分层诊断体系，将IFD诊断分为确诊、临床诊断、拟诊和未确定4个级别。确诊侵袭性真菌病的诊断标准沿用第六版标准，但新增了隐球菌荚膜多糖抗原阳性可作为隐球菌确诊标准[1,9]。
表1. 临床诊断IFD：隐球菌荚膜多糖抗原阳性可作为隐球菌确诊标准，调整至确诊标准
宿主因素
第七版指南系统梳理了宿主因素，明确了宿主因素的定义、核心、具体因素及特征。
宿主因素是指患者自身存在的，导致其对IFD易感的基础状态或特征，核心为免疫系统受损的程度和类型。主要的宿主因素包括严重的中性粒细胞缺乏、严重T细胞免疫功能缺陷、长期/高剂量糖皮质激素的使用等；其他重要因素包括疾病类型、高龄、合并糖尿病等基础疾病、营养状态差、气道局部存在结构性病变。其特征为，由于不同真菌的生物学特性存在差异，相应的宿主因素也存在一定差异，如黏膜屏障异常主要增加侵袭性念珠菌病的风险。
影像学检查
影像学检查是IFD临床诊断重要依据之一。第七版指南在高分辨率CT（HRCT）基础上，新增了CT肺动脉造影（CTPA）与氟代脱氧葡萄糖正电子发射计算机断层显像（FDG-PET/CT）新技术。
CTPA用于IFD诊断可有效识别血管闭塞。前瞻性研究显示，早期低剂量CT（LDCT）联合CTPA可提高IFD的早期影像学诊断率[1]。FDG-PET/CT技术用于IFD诊断敏感性高，可检测隐匿性及播散性病灶；与CT相比，FDG-PET/CT可在更多患者中检测到播散性感染，并能检测到CT成像部位以外的病变[1]；总体上FDG-PET/CT能够分别在40%和35%的侵袭性真菌感染中定位临床隐匿性感染或播散性感染[10]。
微生物学检查
第七版指南对半乳甘露聚糖（GM）试验、（1,3）-β-D-葡聚糖（G）试验、聚合酶链反应（PCR）及宏基因组二代测序（mNGS）技术的应用进行了全面更新[1,9]。
PCR检测真菌核酸可以帮助在确诊患者的无菌组织中进一步确定病原。对于明确诊断具有困难的疑难病例，有助于排除IFD诊断。PCR对IFD诊断敏感度和特异度良好——内部PCR敏感度100%，特异度95.7%；MucorGenius® PCR敏感度90%，特异度97.9%[11]。PCR的技术诊断敏感度良好，在132例IFD患者中共检测到28种真菌[12]。
mNGS可提升血液恶性肿瘤患者IFD病原学检出率，缩短毛霉病诊断时间。allo-HSCT人群中，mNGS较传统微生物学检查病原学检出率显著更高（P＜0.001），敏感度高（97.4%），可对临床诊断产生积极影响[13]。使用拟诊+mNGS的诊断时间显著短于临床诊断及确诊[14]。
04.
IFD预防与治疗更新
要点：与第六版相比，更新预防用药方案；新增突破性侵袭性真菌病（br-IFD）的管理；经验治疗需覆盖念珠菌，并更新治疗方案；目标治疗：更新治疗方案；更新抗真菌治疗药物监测及真菌药敏试验
初级预防与再次预防
第七版指南在初级预防与再次预防用药中均纳入新抗真菌药物，同时沿用第六版的预防治疗疗程推荐。
第七版指南新增了br-IFD的管理，提出：应综合考量预防药物、感染进展速度、严重程度以及本地IFD流行病学，实施个体化治疗，推荐病情危重患者尽快启动治疗。因药物浓度不足导致的br-IFD，建议提高至有效浓度；排除药物浓度不足因素的患者，建议更换抗真菌药种类；对明确菌种的患者，可参考体外药敏试验选择抗真菌药物种类[1]。
br-IFD患者应依据预防用药种类选择合适的经验抗真菌治疗药物[15]。
经验治疗
第七版指南更新了经验治疗覆盖病原体及抗菌药物推荐。以持续粒细胞缺乏伴发热且广谱抗菌药物治疗4至7天无效为启动经验治疗的标准，推荐适用于IFD风险较高者。
诊断驱动治疗
诊断驱动治疗的整体策略沿用第六版。更新体现在：诊断驱动治疗适用于IFD低危患者，伊曲康唑不再作为推荐药物（退市）。
目标治疗
这一部分更新念珠菌病及侵袭性曲霉病（IA），新增毛霉病、肺孢子菌肺炎及隐球菌病治疗方案。
- 念珠菌病：念珠菌血症初始治疗推荐卡泊芬净和米卡芬净，备选药物为氟康唑、两性霉素B脂质体（L-AmB）、伏立康唑，伊曲康唑不再作为推荐药物（已退市）。光滑念珠菌首选棘白菌素类，其次L-AmB；克柔念珠菌可选棘白菌素类、L-AmB、伏立康唑。念珠菌血症应考虑拔除中心静脉置管；若保留静脉导管，推荐棘白菌素类和脂质体两性霉素B治疗。抗真菌治疗应持续至临床症状和体征恢复，且确认血流病原学清除后2周以上。
- 播散性念珠菌病：伊曲康唑不再作为推荐药物，新增两性霉素B及其脂质体相关推荐。播散性念珠菌病（如肝脾念珠菌病）抗真菌治疗疗程至少持续至血培养转阴和影像学提示病灶完全吸收，常需数月。
- 侵袭性曲霉病：常规推荐抗真菌药物单药治疗。临床诊断和确诊IA患者一线治疗推荐伏立康唑、艾沙康唑、泊沙康唑以及L-AmB，其他备选药物为卡泊芬净和米卡芬净。目标治疗疗程推荐至少6至12周。
- 毛霉病（新增）：药物选择包括L-AmB、两性霉素B胶状分散体、两性霉素B脂质复合物、两性霉素B脱氧胆酸盐、泊沙康唑、艾沙康唑；L-AmB是毛霉病目标治疗首选药物。L-AmB 5mg/kg/d治疗毛霉病患者生存率高，4周、6周和12周生存率分别达到64.7%、61.8%和52.9%[16]。
- 隐球菌病（新增）：隐球菌脑膜炎或播散性隐球菌病治疗（非艾滋、非实体器官移植患者）诱导治疗期首选L-AmB，次选方案包括两性霉素B脱氧胆酸盐（必要时可酌情加量）或两性霉素B脂质复合物或氟康唑（当两性霉素B及其脂质制剂不可及时），疗程至少2周。轻、中度或孤立型肺隐球菌病推荐氟康唑持续治疗6-12个月。研究显示，L-AmB+5FC诱导治疗HIV相关隐球菌脑膜炎患者10周累计生存率显著优于伏立康唑+5FC（P=0.022）[17]。
- 肺孢子菌肺炎（新增）：一线治疗：复方磺胺甲恶唑[由甲氧苄啶（TMP）和磺胺甲基异恶唑（SMX）组成]，推荐TMP、SMX，分3~4次给药，疗程21d；若患者耐受性差，可降低给药剂量，并可根据疗效和不良反应适当延长疗程。
手术与辅助治疗
手术与辅助治疗的具体策略沿用第六版。
真菌药敏试验与治疗药物监测更新
第七版指南全面更新了美国临床和实验室标准化协会（CLSI）及欧洲抗菌药物敏感试验委员会（EUCAST）对念珠菌和曲霉的真菌药敏试验折点和流行病学界值。
表2. CLSI及EUCAST念珠菌真菌药敏试验折点和流行病学界值更新
表3.CLSI及EUCAST曲霉真菌药敏试验折点和流行病学界值更新
抗真菌治疗药物监测（TDM）
完善抗真菌治疗药物监测依据及推荐意见。对临床常用抗真菌药物TDM的必要性、监测时机、指标及目标范围给出了全面建议，为伏立康唑、泊沙康唑、艾沙康唑、氟胞嘧啶等药物提供了具体的TDM推荐等级和目标范围。
表4. 抗真菌治疗药物监测的必要性、监测时机及目标范围
05.
IFD疗效评估及疗程更新
要点：与第六版相比，更新PCT-CT用于疗效评估的优势，疗效评判标准沿用第六版
IFD治疗的疗效评价标准沿用第六版。PET-CT有助于判断疾病活动性状态，为后续持续治疗或停药提供依据。
06.
总结
第七版指南在流行病学、诊断、治疗三个维度实现了全面更新。诊断方面，整合了分子学、影像学等联合诊断策略；治疗方面，更新了经验治疗、诊断驱动治疗及目标治疗，新增了毛霉病、隐球菌病、肺孢子菌肺炎的目标治疗方案，完善了药敏试验折点及TDM推荐。指南强调从宿主免疫特点出发，治疗病人而非阳性实验结果，遵循指南但不拘泥于指南。
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孙于谦 教授
北京大学人民医院
主任医师、教授、博士研究生导师
北京大学人民医院血液科顺义病区主任
第十一届中华医学会血液学分会造血干细胞应用学组委员
中华医学会细菌与耐药防治分会委员
北京整合医学学会血液病分会主任委员
中国医药教育协会真菌病专业委员会副主任委员
中国医药教育协会感染疾病专业委员会常务委员
来源：《感染医线》
声 明
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